FAQ : Revenu Garanti

J’ai une assurance revenu garanti. Le médecin de contrôle de la compagnie estime mon incapacité à 25 %. Le médecin-conseil de ma mutualité retient pourtant une incapacité de travail de plus de 66 %. Existe-t-il une explication pour cela ? Puis-je contester cela ? Dois-je entamer une procédure judiciaire ?

La mutualité utilise des critères qui, dans le cadre du système de l’assurance maladie légale, sont définis aussi bien pour l’incapacité primaire (= premiers douze mois d’incapacité) que l’invalidité (=à partir du treizième mois d’incapacité). Ces critères ne sont pas automatiquement les mêmes que ceux définis par les assureurs privés. D’où la différence entre les décisions.
Le médecin-conseil d’une compagnie d’assurance jugera du degré d’incapacité de travail suivant des critères médicaux objectifs. Cette évaluation sera faite sur base d’une diminution du fonctionnement corporel (l’intégrité corporelle) et de la diminution qui en résulte de la capacité à exercer sa profession (= le fait de pouvoir ou non travailler). Il peut en résulter :
1. une différence de jugement de l’importance de l’affection …
2. une évaluation en fonction de différents risques d’invalidité: un médecin se base sur des critères physiologiques – l’autre se base sur l’incapacité de travail économique..
3. une évaluation différente de l’impact de l’affection sur les activités professionnelles du client…

Une procédure judiciaire est souvent très chère pour les deux parties, il est donc préférable de l’éviter. Pour cette raison, en cas de contestation, les conditions d’assurance de la plupart des compagnies d’assurance prévoient la possibilité d’aller en arbitrage médical . Ce qui signifie que les deux parties seront entendues et que le dossier médical sera examiné par un médecin tiers. Les parties sont obligées de respecter la décision de ce troisième médecin. Ce qui signifie qu’une action en justice n’est en principe pas nécessaire. Le client qui ne peut marquer son accord sur cette procédure, a toujours le droit d’entamer une action en justice.